مقدار گیری درد - مجله گرافیک

نویسنده: آنتونی جیمز کرتیس

مترجم: دکتر فرامرز سهرابی

اندازه گیری درد به دلیل ماهیت ذهنی تجربه درد که قبلاً در خصوص آن بحث شد، یک مسئله بغرنجی است. گرچه می توان از عهده درد برآمد و آن را کنترل کرد، توانایی اندازه گیری و سنجش و ارزیابی آن هم اهمیت زیادی دارد. مثلاً در تصمیم گیری اینکه آیا مداخله درمانی ویژه در کاهش درد موفقیت آمیز بوده است یا نه، اندازه گیری های قبل و بعد از درمان معمولاً با هم مقایسه می شوند. شیوه های اندازه گیری که ذیلاً شرح داده می شوند برای اندازه گیری درد بکار رفته اند (برای اطلاعات جامع به برانون و فیست، 1997 نگاه کنید):

اندازه گیری های زیست شناختی

درد معمولاً پاسخهای هیجانی و عاطفی را بوجود می آورد. از آنجا که نقش سیستم عصبی خودمختار (1) (ANS) در برانگیختگی هیجانی شدید معلوم شده است، فرض بر این است که اندازه گیری های روانشناختی یک اندازه گیری برای درد را هم فراهم می نماید. هرچند، شواهد تحقیقاتی در این خصوص درهم و متفاوت هستند. سیرجالا و چپمن (2)، 1984 (به نقل از برانون و فیست، 1997) سه متغیر روانشناختی زیر را به اسم اندازه گیری بالقوه درد معین نموده اند:

1- تنش ماهیچه ای

برق نگاری ماهیچه ای (3) (EMG) در بیمارانی که از درد کمر خفیف رنج می برند، برای اندازه گیری سطح تنش ماهیچه ای مورد استفاده قرار گرفته است. نتایج نشان می دهد که ثبت گزارشهای EMG الگوهای مرضی فعالیت ماهیچه ای را آشکار می نماید. هرچند این نتایج همواره با شدت درد گزارش شده، همبستگی ندارد (ولف (4) و همکاران، 1982). همینطور، اندراسیک (5) و همکاران (1982) انواع ابزارهای اندازه گیری زیست شناختی از جمله برق نگاری ماهیچه ای از پیشانی و بازو را بکار بردند، اما بر این مطلب که تنش ماهیچه ای پیش بینی نماینده معتبری برای سردردهای جاری است تأییدی نیافتند. این مطالعات و مطالعات دیگران گویای این حقیقت است که تنش ماهیچه ای آنگونه که به وسیله برق نگاری ماهیچه ای اندازه گیری شده، یک اندازه گیری معتبر و پایا برای درد نیست. باید عوامل دیگر هم در این امر مورد ملاحظه قرار گیرند.

2- شاخصهای اتوماتیک

شاخصهای اتوماتیک شامل اندازه گیری فرایندهای غیرارادی مانند تندی تنفس، پایین آمدن فشار خون در شریان گیجگاهی (که خون را به گیجگاه و فرق سر می رساند)، اندازه ضربان قلب، درجه حرارت روی دست، شدت صدای ضربان انگشت و سطح مقاومت پوست می باشد. همانطوری که در بالا ذکر شد، این اندازه گیری ها فقط موفقیت محدودی در اندازه گیری درد دارند. مثلاً گلاین (6) و همکاران (1981) دریافتند که بیماران با درد مزمن در مقایسه با گروه کنترل که از درد طولانی رنج نمی بردند، بیشتر تندی تنفس را نشان دادند.

3- پتانسیل فراخوانده شده (7)

پتانسیل هایی که فراخوانده می شوند عبارتند از علائم الکتریکی که به وسیله مغز در پاسخ به محرک حسی فراوری می شوند. ماهیت آن علائم شبیه برق نگاره مغز (8) (EEG) است که فعالیت الکتریکی کل مغز را اندازه می گیرد. پتانسیل فراخوانده شده به ناحیه هایی از مغز که داده هایی را از حس های مختلف مثل بینایی و شنوایی می گیرد، متمرکز است.

در اینجا، این مشکل وجود دارد که پتانسیل فراخوانده شده به طور اختصاصی برای اندازه گیری درد کافی نیست. با این حال با مروری بر پژوهشهای مربوط به پتانسیل فراخوانده شده به وسیله سیرجلا و چپمن (1984) روشن می گردد که این شیوه ها تا حدودی ظرفیت و قدرت تشخیص پاسخ های بیماران با درد مزمن و پاسخ های گروه کنترل که دردی را تجربه ننموده اند، را دارند. گرچه همان محققان دریافتند که پتانسیل فراخوانده شده ممکن است حتی موقعی که گزارشهای ذهنی درد پایدار می شوند، افزایش یابد. آنها پیشنهاد کردند که این اندازه گیری فیزیولوژیکی از نظر روایی (اعتبار) و پایایی هم کمبودهایی دارد.

ارزیابی رفتاری

در پاسخ به این سؤال که چگونه می توانیم به نحو احسن درد را اندازه گیری کنیم می توان گفت که مشاهده و ثبت درد از رفتار بیماران ساده ترین راه است. کسانی که دارای درد هستند معمولاً ادا و اصول خاصی دارند. آنها سست (شل) هستند، ناله می نمایند، بخود می پیچند، کارشان را رها می نمایند و یا در رختخواب خود مانده و از کار غیبت می نمایند. آن ها در رفتارهایی گیر می نمایند که برای مشاهده گران معنی دار و با اهمیت است و نشان می دهد که آنان از درد رنج می برند (فوردیس (9)1976). فوردیس پیشنهاد می نماید که هرکدام از این رفتارها ارزش پاداشی بالقوه ای دارند که چنین رفتارهایی را تقویت می نمایند (مثل توجه، همنوایی و جبران). در معرض تقویت قرار گرفتن، آن ها را وادار می نماید که همان رفتارها را دوباره تکرار نمایند. این امر یکی از اصول اساسی نظریه رفتارگرایی است که چگونگی کارکرد شرطی شدن عاملی (10) را شرح می دهد.

فوردیس (1976) و دیگر پژوهشگران، همسران و سایر افراد نزدیک به بیماران دارای درد را بطور متوالی آموزش دادند تا بدون اینکه تقویتی در کار باشد، مشاهدات دقیق از رفتار درد آنها داشته باشند.

این تجربه با استفاده از یادداشت روزانه همسر و پرسشنامه درد شدید توأم شد (تورک (11) و دیگران، 1983). گرچه این شیوه روایی بیرونی قابل ملاحظه و بالایی دارد (مثل روایی زندگی واقعی) ولی به خاطر اندازه کنترل افراد مهم در زندگی (12)، در اندازه گیری تجربه درد، محدودیتهایی دارد. وقتی که این روش ها به کلینکهای درد توسعه می یابند و در طرح هایی آزمایشگاهی از مشاهده گران ماهر استفاده می گردد پایایی این روشها افزایش می یابد.

شیوه های خود- گزارش دهی

1- مقیاسهای درجه بندی

شیوه های خود- گزارش دهی شامل مقیاسهای نمونه درجه بندی، پرسشنامه (مثل پرسشنامه درد که از نظر روانسنجی هنجاریابی شده اند) و آزمونهای شخصیت است. یکی از ساده ترین مقیاسهای درجه بندی، از بیماران می خواهد که شدت درد خود را روی مقیاسی از 1 تا 100 درجه بندی نمایند. همانطور که شکل 1 نشان می دهد 100 نشانگر حداکثر شدت درد ممکن و 1 بیانگر حداقل اندازه درد ظاهر شده است.

**شرح تصویر

شکل 1: مقیاس شدت درد

یک شیوه مشابه، مقیاس تطابق بینایی (13) (VAS) را که شامل قرار گرفتن در سمت چپبدون درد و یا در سمت راست بدترین درد قابل تصور است، بکار می برد. بیمار صرفاً یک علامت را در جایی که شدت درد آنها را نشان می دهد، قرار می دهد. از آنجایی که این مقیاس واحدهای علامتی قطعی ندارد، به نظر می رسد که ابزار اندازه گیری بسیار حساسی باشد که اجازه مقایسه های مؤثر را به پژوهشگر می دهد. مقیاس اسمی و VAS هر دو مقیاسهای درجه بندی معتبر و قابل قبولی هستند (کِرمر (14) و دیگران، 1981). البته این مقیاسها، بخاطر ابهام در خصوص بیماران بزرگسال و ملاحظه نکردن جوانب مختلف و ابعاد متفاوت درد مورد انتقاد قرار گرفته اند.

2- پرسشنامه های درد

ملزاک (1975) به مقیاسهای درجه بندی که در بالا شرح داده شد، سخت انتقاد کرد. او گفت که اندازه گیری درد با روش درجه بندی، مثل معین نمودن دنیا بینایی ما صرفاً برحسب نور، بدون ملاحظه الگوها، رنگ و جنس نور است. به همین دلیل او پرسشنامه درد مک گیل (15) (MPQ) را در سال 1975 طراحی کرد. پرسشنامه MPQ امکان اندازه گیری ذهنی درد را فراهم می نماید و درد را تحت سه بُعد، طبقه بندی می نماید.

* کیفیات حسی (این امر مربوط به ویژگی های جسمی، فضایی، فشاری و حرارتی درد است). این کیفیات حسی شبیه به شناخت ابعاد جسمانی مرتبط با درد است.

* کیفیات ارزیابی (مربوط به شدت کلی تجربه درد حالت ذهنی است). این امر شبیه شناخت معنی و مفهوم تجربه درد است.

* کیفیات عاطفی (مربوط به ترس، تنش و کیفیات اتوماتیک درد). این موضوع شبیه شناخت احساسات مربوط به درد است.

پرسشنامه MPQ چهار قسمت دارد: قسمت اول شامل نقاشی شکل بدن انسان است که بیماران روی قسمتهایی که احساس درد می نمایند، علامت می گذارند (نگاه کنید به شکل 2). قسمت دوم شامل 20 تا مجموعه کلمات است که درد را توصیف می نمایند. همانگونه که در شکل 3 دیده می گردد، بیماران باید دور یک کلمه ای (در هر مجموعه کلمات) که درد آنها را به درستی توصیف می نماید، دایره ای بکشند. باید توجه داشت که کلمات یا صفات در هر طبقه از کمترین تا بیشترین اندازه درد تنظیم شده اند، تا اندازه شدت تجربه درد را معین نمایند. در قسمت سوم پرسشنامه، از بیماران سؤال می گردد که درد آنها در طول زمان چگونه تغییر پیدا نموده است تا اندازه تداوم درد معلوم گردد. قسمت چهارم شدت درد را با استفاده از مقیاس پنج قسمتی معین می نماید که دامنه آن از درد خفیف تا دردناک متغیر است. این اندازه گیری یک نمره برای شدت فعلی درد به دست می دهد. این نمره به طور دلگرم نماینده با مقیاس تطابق بینایی (VAS) که قبلاً توصیف شد، همبستگی قابل ملاحظه ای دارد.

قسمت اول. کدام قسمت از بدن شما درد می نماید (دردتان کجاست؟)

لطفاً در شکل زیر جاهایی را که شما احساس درد می کنید علامت بزنید. وقتی که درد خارجی است حرف E وقتی که درد داخلی است حرف I را (در نزدیک ناحیه هایی که علامت می زنید) بگذارید. چنانچه درد هم داخلی و هم خارجی است لطفاً EI بگذارید.

**شرح تصویر

شکل 2: استخراج شده از ابزار اندازه گیری درد MPQ

جدول1- صفات درد که در پرسشنامه MPQ بکار می رود

برخی از کلمات زیر، درد فعلی شما را توصیف می نمایند. لطفاً فقط دور کلماتی خط بکشید که حالت درد شما را بهتر بیان می نمایند. کلماتی که مناسب حال شما نیستند، رها کنید. لطفاً در هر گروه کلمات، تنها کلمه ای را که در خصوص شما کاربرد دارد، معین کنید.
1 تکانش لرزیدن ضربان نبض زدن(ضربان) کوفتگی	2 پریدن بروز ناگهانی درد ضربه زدن	3 احساس خراش موضعی احساس خسته شدن احساس سوراخ شدن احساس بریده شدن احساس تیرکشیدن زخم	4 احساس درد تیز احساس بریده شدن احساس دریده شدن
5 احساس فشرده شدن احساس تحت فشار بودن احساس گاز گرفته شدن احساس گرفتگی عضلات احساس چلانده شدن	6 احساس کشش احساس کشیده شدن حساس به خود پیچیدن	7 احساس داغ بودن احساس لرزش احساس سوختگی احساس داغ شدن	8 احساس نیش زدگی خارش تیر کشیدن همراه با سوزش احساس گزش
9 احساس گرفتگی (فقدان هیجان) احساس سوزش احساس صدمه تماشا احساس دردناک بودن وضع احساس سنگینی	10 حساس بودن سفت بودن احساس سوهان کشیدن احساس ترکیدن از درد	11 احساس خستگی احساس فرسودگی	12 احساس به هم خوردن حال احساس خفگی
13 احساس ترس احساس هراس احساس وحشت	14 احساس مجازات شدن احساس طاقت فرسا بودن درد احساس خشن بودن احساس شرارت (چموشی) احساس کشندگی درد	15 احساس کشش تند احساس کوری	16 احساس اذیت شدن مشکل زا بودن درد غمناک بودن درد شدید بودن درد غیرقابل تحمل بودن درد
17 انتشار درد تشعشع درد دخول درد به بدن احساس سوراخ شدن با یک چیز تیز	18 احساس سفت شدن احساس کرخت شدن احساس نماینده بودن درد احساس پاره شدن	19 احساس خنک شدن احساس سرد شدن احساس یخ زدن	20 احساس نق نقو بودن احساس تهوع از درد به خود پیچیدن احساس شکنجه شدن

پرسشنامه MPQ بطور گسترده و فراوان برای اندازه گیری چند بعدی درد مورداستفاده قرار گرفته است. این پرسشنامه در سنجش اندازه رهایی از درد در برنامه های مختلف درمانی هم بکار رفته است.

* از نظر روایی، این پرسشنامه (یعنی اندازه گیری آنچه که مدعی اندازه آن است) در سنجش درد سرطانی، سردردها و دیگر نشانگان درد، روایی در حد میانه را نشان داده است (برنون و فیست، 1997).

* MPQ از نظر دارا بودن لغات مشکل و هم نداشتن شکل نمره گذاری استاندارد مورد انتقاد قرار گرفته است. با اینکه MPQ در توصیف کیفیت تجربه درد مفید است، ولی ممکن است هم پاسخهای شفاهی و هم کتبی فراهم کند که شاید ضرورتاً معادل نباشند.

سایر پرسشنامه های درد شامل فرم کوتاه مک گیل (SF-MPQ) که به وسیله مِلزاک در 1987 تدوین شد، دارای توصیف نماینده های کمّی است. این فرم پیوستگی و ارتباط قوی با نمونه اصلی پرسشنامه مک گیل دارد و نشانگر پایایی خوب آن است ( یعنی تطابق هماهنگی پایدار با استفاده از ابزار متفاوت).

پی نوشت ها:

1.Autonomic Nervous System (ANS)

2.Syrjala and Chapman

3.Electeromyography (EMG)

4.Wolf et al

5.Andrasic et al

6.Glynn et al

7.Evoked potential

8.Encephalogram

9.Fordyce

10.Operant Coditioning

11.Turk et al

12.Significant others

13.Visual analogue scale (VAS)

14.Kremer

15.McGill Pain Questionnaire (MPQ)

منبع مقاله :

کرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم

منبع: راسخون